ALL.A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI “PROGETTI DI CONCILIAZIONE VITA FAMILIARE – VITA LAVORATIVA” FINALIZZATI ALL’ASSEGNAZIONE DI BUONI SERVIZIO DA UTILIZZARE PRESSO SERVIZI EDUCATIVI PRIMA INFANZIA PRIVATI DI BAMBINI RESIDENTI NEL COMUNE DI GAVORRANO
A.E. 2013-2014

La sottoscritta __________________________________________________________________ nata il _____________ a _____________________________________________________ residente in_______________________________ via_____________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________
madre del/la bambino/a
________________________________________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’AVVISO PER L’ASSEGNAZIONE DI BUONI DI SERVIZIO PER LA FREQUENZA AI SERVIZI EDUCATIVI PRIMA INFANZIA PER L’A.E. 2013/2014 DICHIARANDO A TAL FINE QUANTO SEGUE:

Nome e Cognome del/della bambino/a: _______________________________________________________________________________________
Nazionalità: _________________________ Nato/a a : __________________________________________
Prov. _____ il: _____________________ CF: _________________________________________________
Residenza (della famiglia) :_____________________________________________________________ Via/Piazza:_______________________________________CAP __________________________________ 
Tel. ______________ Cell. __________________ e-mail ________________________________________

Tipologia di servizio per il quale viene richiesto il buono servizio (barrare la casella del servizio e indicarne denominazione e indirizzo):
Nido d’infanzia  
Denominazione servizio _____________________________________________________________________
Indirizzo del servizio ____________________________________________________

Centro gioco educativo  Denominazione servizio _________________________________________________ ____________________
Indirizzo del servizio ____________________________________________________

Nido aziendale  Denominazione servizio ______________________________________________________________________
Indirizzo del servizio _____________________________________________________

Nido domiciliare  Denominazione servizio ______________________________________________________________________
Indirizzo del servizio _____________________________________________________

Eventuali note da porre all’attenzione dei soggetti che opereranno l’istruttoria:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Scheda Previsione Finanziaria Buono:

Totale della spesa prevista € ____________________
Dettaglio dei costi dichiarati:

Costi 	Data inizio frequenza	Data fine
frequenza	Totale Mesi	Retta Mensile	Totale spesa per rette (a)	Numero pasti	Costo unitario pasto	Totale spesa pasti (b)	Totale spesa prevista (a+b)	
servizio										
La retta non è comprensiva dei pasti 	
La retta è comprensiva dei pasti 	

LA SOTTOSCRITTA ALLEGA A TAL FINE:

 copia del documento di identità
 copia dell’attestazione ISEE

Data ______________________

La sottoscritta dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso comunale e nel bando regionale.

La sottoscritta dichiara inoltre di non aver beneficiato di altri rimborsi o sovvenzioni economiche o azioni di supporto dirette e/o indirette erogate allo stesso titolo.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del DPR 445/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.

Firma richiedente buono servizio

Gavorrano, lì					         __________________________

Autorizzazione al trattamento dati privacy ex T.U. 196/2003

Firma richiedente buono servizio

Gavorrano, lì					         __________________________