DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI BUONI SERVIZIO PER LA FREQUENZA AL NIDO COMUNALE "IL PAESE DEI BALOCCHI"

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________ nato/a il _____________ a _____________________________________________________ residente in_______________________________ via_____________________________________Codice fiscale ____________________________________________________________________padre/madre del/la bambino/a________________________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’AVVISO PER L’ASSEGNAZIONE DI BUONI DI SERVIZIO PER LA FREQUENZA AL NIDO COMUNALE "IL PAESE DEI BALOCCHI" DICHIARANDO A TAL FINE QUANTO SEGUE:

Nome e Cognome del/della bambino/a: _______________________________________________________________________________________
Nazionalità: _________________________ Nato/a a : __________________________________________
Prov. _____ il: _____________________ CF: _________________________________________________
Residenza (della famiglia) :_____________________________________________________________ Via/Piazza:_______________________________________CAP __________________________________ 
Tel. ______________ Cell. __________________ e-mail ________________________________________

□	non usufruisce del servizio mensa

□	usufruisce del servizio mensa 

Scheda Finanziaria Buono frequenza:

Totale della spesa sostenuta e prevista € ____________________

Dettaglio dei costi dichiarati:

Data inizio frequenza	Data fine
frequenza	Totale Mesi	Fascia
oraria
frequenza	Retta Mensile	Totale spesa per rette	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA A TAL FINE:

 copia del documento di identità
 copia dell’attestazione ISEE

Data ______________________

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso comunale e nel bando regionale.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di non aver beneficiato di altri rimborsi o sovvenzioni economiche o azioni di supporto dirette e/o indirette erogate allo stesso titolo.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del DPR 445/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.

Firma richiedente buono servizio

Gavorrano, lì					         __________________________

Autorizzazione al trattamento dati privacy ex T.U. 196/2003

Firma richiedente buono servizio

Gavorrano, lì					         __________________________